Schema verbale di prelievo campione 
(art. 15, c. 7 CGA)

COMUNE DI …………
PROVINCIA DI …………
Lavori di ...........................................................................................................................
Impresa: ...................................................................................................................……
Contratto data ../...../.......... n° rep. …....… registrato a ……….........… in data ../...../.......... al n. ............., serie .....
Importo contrattuale dei lavori euro ……...............… al netto del ribasso d’asta del ……%
Processo verbale di prelievo di campione N. .....
Il giorno ………… del mese ………… dell’anno duemila …………, il sottoscritto ………… Direttore dei lavori ha proceduto, in contraddittorio con del Sig. …………, legale rappresentante dell’impresa aggiudicataria dei lavori in oggetto, ai seguenti prelievi:
...............................................................…………;
...............................................................………….
con le modalità appresso indicate: 
…………....................................................................................................................…
In attesa dei risultati di laboratorio, resta fissato che il materiale di cui al presente prelievo di campione debba avere le stesse caratteristiche previste dal capitolato speciale d’appalto – Parte 2a (Qualità e provenienza dei materiali) e, in particolare, dall’art. ………… dell’elenco dei prezzi unitari allegato al contratto.
Il presente verbale, sottoscritto dall’Impresa e dal Direttore dei lavori, è costituito di un’unica pagina ed è redatto in triplice copia.
                         L’Impresa appaltatrice                  	             Il Direttore dei lavori
                        .......................................                                  ....................................
                                               Visto: Il Responsabile del procedimento
                                            ........................................................................